抑郁症的认知行为疗法
□顾亚亮
一、抑郁症的认知行为治疗和干预技巧
主治医生通常会采取干预措施，具体干预技巧如下：
鉴别患者的负性思维。当患者有负性思维时，医生就要询问患者这样的真实性有多大，采用开放式提问引导患者发现负性思维。比如：不断询问患者这样想的依据是什么，这样想意味着什么等，一直到患者感觉自己想的问题其实也没什么。如果患者依然没有改变想法，则需要换一种方法，找到问题的突破口。
进行情绪监控。思想记录法是采用记日记的方法，让患者做思想记录。比如让患者依据这样的方式进行记录：“因为这样……，所以我想……”认知行为疗法(CBT)的最大特点就是让患者采用纸笔记录方式，记录自己情绪和思想。这样可以通过文字的逻辑性和清晰性，产生对患者情绪、思想进行正确分析。
对抑郁症发作进行连锁分析。连锁分析分为微链分析和宏链分析两种。微链分析利用时间段，借助表格形式记录患者目前经历的事情，有什么样的想法，又有什么样的情绪反应等；宏链分析则历时较长，同样是分析患者从开始时候发生的事情，之后有什么样情绪反应，存在何种想法，是什么想法让问题变得更严重。通过分析来治疗患者的抑郁症。
观察患者的抑郁模式。通常需要借助工具，即微链分析。
让患者学习抑郁症心理教育：认知行为治疗含有教育的成分，在治疗过程中，医生经常会为患者准备一些表格来学习。
学习行为先于动机。指导患者经常做有氧运动，或品尝美食、欣赏优美音乐、实施香熏疗法、按摩等，让患者动起来。通过这种做法，患者的生活逐渐具有计划性和结构条理性，这种训练需要患者不间断练习。抑郁症患者常伴有睡眠问题。为了保证睡眠，也可以进行上述放松训练，使患者可以进入良好睡眠状态。
认知行为疗法主要进行行为激活，安排患者的行为，进行练习和训练，也需要注意睡眠及卫生情况。
通常治疗不会直接改变患者情绪，医生主要通过思维和行为的改变来改善患者的忧虑情绪。
二、抑郁症的认知行为治疗目标
通过认知行为疗法对抑郁症患者进行治疗，使其能够改善日常生活状态，包括减轻痛苦和改善情绪；让患者可以改变原有观点，从而改善情绪和增加健康行为；让患者改善与他人的沟通能力，预防症状复发。
三、抑郁症认知行为的治疗阶段
总体分为3个阶段：第一个阶段为评估，医生与患者建立治疗关系，使用认知行为疗法的技巧去训练和治疗患者。医生在认知行为治疗中经常会要求来患者填一些表格，这些表格的填写有助于他们掌握训练技巧；第二个阶段为改善技巧，使用技巧和示范来评估患者的进步，使用技巧预防复发。患者在认知行为治疗过程中通常不能全都做对，医生要不断纠正患者，使其正确使用技巧和工具。患者情况好转后，如果出现焦虑等负性情绪时，同样也要使用这些表格，这样做可以让病情复发率降低。第三个阶段，患者经常使用所需的技巧，获得持续的功能改善。医生需要教会患者成为自己的治疗师，可有效预防复发。
四、基本概念
CBT三角的运作：感受、想法、行为加情境有助于医生认清楚患者产生问题的关键在哪里，识别患者问题源，或者说辨别患者关键问题，使其优先解决。只有解决了患者的关键性问题，其他问题才能迎刃而解。
功能改善：认知行为治疗的目标是让患者的功能得到改善，逐渐恢复正常人的生活状态。
技能获得：这是达到功能改善的方法，只有通过认知行为治疗，患者学到了改善其日常生活功能的技巧或技能，才能达到改善功能的目标。
协作：医生与患者的关系是协作关系，这是一种行之有效的治疗关系，也是取得良好治疗效果的重要前提。
询证的治疗：通过不断询问患者想法的依据或证据，来帮助患者认清问题的实质，这样做也是为了帮助患者看清治疗目标。
生活背景描述：每个人都有不同的生活背景，认知行为疗法根据每位患者的生活背景设计个体化治疗方案和计划。
治疗也是学习过程：患者在治疗的过程中，在医生指引下学会改善功能的技能或技巧。因此，治疗的过程也是患者学习的过程。在此过程中，每一位患者将采用不同的学习方式。
以上内容形成一个完整的系统。其中，CBT三角模型、功能的改善、技巧获得、协作或联系构成了治疗的框架。此框架的内容包括：组织经验，定义治疗目标，获取促进改变的方法，以及创造一个创新型的治疗关系；询证的CBT、生活背景描述、治疗在治疗过程中构成的背景假设，形成医生进行治疗的理性情景，研究知识和理论，患者的生活经历和现象，以及培养学习的过程。
五、匹配治疗和问题
患者在进行认知行为治疗过程中，能够做到匹配治疗，将会使治疗效果显著增强。也就是说，医生需要选择合适的患者，相对有较高学历或悟性较高的患者适合做认知行为治疗。在进行匹配时，一定要注意以下问题：
1.治疗干预要和患者的问题保持一致。为了做到这一点，医生要和患者共同拟定方案，而不要强迫患者签订方案。
2.采取灵活的临床决策和决定。如果治疗干预不起作用，则需要重新评估。之所以治疗干预不起作用，一方面可能是采取了错误的干预，另一方面可能是正确的干预措施用在了错误的时机上。因此，要把握好时机，否则会影响治疗效果。
六、治疗的理由
不断分析患者前来进行治疗的理由，可借助以下问题进行思考：
1.为什么是现在？
2.使用三角描述功能性问题。
3.生活方式改变导致疾病。
4.使用连锁分析以理解导致患者前来治疗的事件、年代等相关问题。
5.联合三角和连锁分析。
6.开始对患者进行连锁分析技能的教育。
(作者供职于河南省直第三人民医院)
一、抑郁症的认知行为治疗和干预技巧
主治医生通常会采取干预措施，具体干预技巧如下：
鉴别患者的负性思维。当患者有负性思维时，医生就要询问患者这样的真实性有多大，采用开放式提问引导患者发现负性思维。比如：不断询问患者这样想的依据是什么，这样想意味着什么等，一直到患者感觉自己想的问题其实也没什么。如果患者依然没有改变想法，则需要换一种方法，找到问题的突破口。
进行情绪监控。思想记录法是采用记日记的方法，让患者做思想记录。比如让患者依据这样的方式进行记录：“因为这样……，所以我想……”认知行为疗法(CBT)的最大特点就是让患者采用纸笔记录方式，记录自己情绪和思想。这样可以通过文字的逻辑性和清晰性，产生对患者情绪、思想进行正确分析。
对抑郁症发作进行连锁分析。连锁分析分为微链分析和宏链分析两种。微链分析利用时间段，借助表格形式记录患者目前经历的事情，有什么样的想法，又有什么样的情绪反应等；宏链分析则历时较长，同样是分析患者从开始时候发生的事情，之后有什么样情绪反应，存在何种想法，是什么想法让问题变得更严重。通过分析来治疗患者的抑郁症。
观察患者的抑郁模式。通常需要借助工具，即微链分析。
让患者学习抑郁症心理教育：认知行为治疗含有教育的成分，在治疗过程中，医生经常会为患者准备一些表格来学习。
学习行为先于动机。指导患者经常做有氧运动，或品尝美食、欣赏优美音乐、实施香熏疗法、按摩等，让患者动起来。通过这种做法，患者的生活逐渐具有计划性和结构条理性，这种训练需要患者不间断练习。抑郁症患者常伴有睡眠问题。为了保证睡眠，也可以进行上述放松训练，使患者可以进入良好睡眠状态。
认知行为疗法主要进行行为激活，安排患者的行为，进行练习和训练，也需要注意睡眠及卫生情况。
通常治疗不会直接改变患者情绪，医生主要通过思维和行为的改变来改善患者的忧虑情绪。
二、抑郁症的认知行为治疗目标
通过认知行为疗法对抑郁症患者进行治疗，使其能够改善日常生活状态，包括减轻痛苦和改善情绪；让患者可以改变原有观点，从而改善情绪和增加健康行为；让患者改善与他人的沟通能力，预防症状复发。
三、抑郁症认知行为的治疗阶段
总体分为3个阶段：第一个阶段为评估，医生与患者建立治疗关系，使用认知行为疗法的技巧去训练和治疗患者。医生在认知行为治疗中经常会要求来患者填一些表格，这些表格的填写有助于他们掌握训练技巧；第二个阶段为改善技巧，使用技巧和示范来评估患者的进步，使用技巧预防复发。患者在认知行为治疗过程中通常不能全都做对，医生要不断纠正患者，使其正确使用技巧和工具。患者情况好转后，如果出现焦虑等负性情绪时，同样也要使用这些表格，这样做可以让病情复发率降低。第三个阶段，患者经常使用所需的技巧，获得持续的功能改善。医生需要教会患者成为自己的治疗师，可有效预防复发。
四、基本概念
CBT三角的运作：感受、想法、行为加情境有助于医生认清楚患者产生问题的关键在哪里，识别患者问题源，或者说辨别患者关键问题，使其优先解决。只有解决了患者的关键性问题，其他问题才能迎刃而解。
功能改善：认知行为治疗的目标是让患者的功能得到改善，逐渐恢复正常人的生活状态。
技能获得：这是达到功能改善的方法，只有通过认知行为治疗，患者学到了改善其日常生活功能的技巧或技能，才能达到改善功能的目标。
协作：医生与患者的关系是协作关系，这是一种行之有效的治疗关系，也是取得良好治疗效果的重要前提。
询证的治疗：通过不断询问患者想法的依据或证据，来帮助患者认清问题的实质，这样做也是为了帮助患者看清治疗目标。
生活背景描述：每个人都有不同的生活背景，认知行为疗法根据每位患者的生活背景设计个体化治疗方案和计划。
治疗也是学习过程：患者在治疗的过程中，在医生指引下学会改善功能的技能或技巧。因此，治疗的过程也是患者学习的过程。在此过程中，每一位患者将采用不同的学习方式。
以上内容形成一个完整的系统。其中，CBT三角模型、功能的改善、技巧获得、协作或联系构成了治疗的框架。此框架的内容包括：组织经验，定义治疗目标，获取促进改变的方法，以及创造一个创新型的治疗关系；询证的CBT、生活背景描述、治疗在治疗过程中构成的背景假设，形成医生进行治疗的理性情景，研究知识和理论，患者的生活经历和现象，以及培养学习的过程。
五、匹配治疗和问题
患者在进行认知行为治疗过程中，能够做到匹配治疗，将会使治疗效果显著增强。也就是说，医生需要选择合适的患者，相对有较高学历或悟性较高的患者适合做认知行为治疗。在进行匹配时，一定要注意以下问题：
1.治疗干预要和患者的问题保持一致。为了做到这一点，医生要和患者共同拟定方案，而不要强迫患者签订方案。
2.采取灵活的临床决策和决定。如果治疗干预不起作用，则需要重新评估。之所以治疗干预不起作用，一方面可能是采取了错误的干预，另一方面可能是正确的干预措施用在了错误的时机上。因此，要把握好时机，否则会影响治疗效果。
六、治疗的理由
不断分析患者前来进行治疗的理由，可借助以下问题进行思考：
1.为什么是现在？
2.使用三角描述功能性问题。
3.生活方式改变导致疾病。
4.使用连锁分析以理解导致患者前来治疗的事件、年代等相关问题。
5.联合三角和连锁分析。
6.开始对患者进行连锁分析技能的教育。
(作者供职于河南省直第三人民医院)